骨質疏松的西醫治療
時間：2015-03-19來源：求醫網
一、西醫治療
如前所述，骨質疏松癥在出現骨折前多無癥狀，因此事先確定患者的危險因素并采取相應的預防措施，例如改變飲食和生活習慣非常重要。同時，藥物只能使變細的骨小梁增粗，穿孔得以修復，但尚不能使已經斷裂的骨小梁再連接，即已經破壞的骨組織微結構不能完全修復，可見本病的預防比治療更為現實和重要。
預防包括獲得較好峰值骨量，干預發生骨質疏松癥的危險因素，減少骨量丟失。骨峰值決定于遺傳因素和環境因素兩方面。遺傳因素是主要的，約占75%，但迄今尚無有效的干預措施，環境因素是可以調整控制的。因此環境因素的預防措施應該從兒童以及青少年時期開始，包括攝入足夠的鈣，適當鍛煉，尤其是負重鍛煉可以增加骨峰值。消除危險因素也是預防骨質疏松癥的一種有效手段，如戒煙和避免酗酒，過多咖啡因、低體重、長期制動以及過度運動都因盡可能避免。對于必須攝入糖皮質激素以及其他有增加骨質疏松癥危險因素的患者，應該采取一定的預防措施，盡可能使用最低有效劑量，可能的話采用吸入法使用激素，或使用激素的隔天療法，以及進行肌肉增強鍛煉法。有效的預防措施有以下幾種。
1.運動 兒童及青少年時期如果有規則的運動，其骨量較之不進行規則運動者要高，各種運動中以負重運動為佳，能增加BMD，盡管其確切的機制尚不清楚。在成年，多種類型的運動有助于骨量的維持。為絕經期婦女每周堅持3h的運動總體鈣增加，運動宜適量。但是運動過度致閉經者，骨量丟失反而加快。運動還能提高靈敏度以及平衡能力，減少老年人摔倒的幾率。鼓勵骨質疏松癥患者盡可能的多活動。
2.營養 良好的營養對于預防骨質疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質。從兒童時期起，日常飲食應有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。歐美學者們主張青少年時期日攝入鈣量(元素鈣)為1，000～1，200mg，成人為800～1，000mg，絕經后婦女每天1，000～1，500mg，65歲以后男性以及其他具有骨質疏松癥危險因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/d。個體小和蛋白質進量低的人群，鈣的攝入量可略低于上述量。碳酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣以及葡萄糖酸鈣元素鈣的含量分別為40%、27%、13%和9%。如果鈣劑在進餐后服用，同時服用200ml液體，能促進鈣的吸收，而且分次服用比1次服用效果好。胃酸缺乏者可服用枸櫞酸鈣，以利于吸收。維生素D的攝入量為400～800U/d。
3.預防摔跤 應盡量減少骨質疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折以及科勒斯骨折。老年人摔跤的發生幾率隨著年齡的增長呈指數增加。適量運動能提高靈敏度以及平衡能力，對于預防老年人摔倒有一定幫助。對于容易引起摔跤的疾病及損傷應及時加以有效地治療。避免使用影響身體平衡的藥物。
4.藥物治療 有效的藥物治療能阻止和治療骨質疏松癥，包括雌激素代替療法、降鈣素、選擇性雌激素受體調節劑以及二磷酸鹽，這些藥物可以阻止骨吸收但對骨形成的作用特別小。經驗治療發現緩釋氟化鈉以及低劑量的PTH能增加骨形成，可以阻止雌激素缺乏婦女的骨量丟失。前者還可以減少椎體骨折的發生率。研究證實這些藥物能改善BMI，對于性腺功能減退的骨質疏松癥男性給予睪酮治療能維持骨量。給予鈣和維生素D是重要的預防措施。
用于治療和阻止骨質疏松癥發展的藥物分為兩大類，第一類為遏制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D及活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮;第二類為促進骨性成藥，包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素以及異黃酮。到目前為止，所有的治療藥物都是在女性進行的實驗，除雌激素和選擇性雌激素受體調節劑外，假定所有的藥物對男性的治療作用是相同的。
(1)激素代替療法(hormone replacementtherapy，HRT)：激素代替療法被認為是治療絕經后婦女骨質疏松癥的較好選擇，也是最有效的治療方法，存在的問題是激素代替療法可能帶來其他系統的不良反應。激素代替療法避免用于患有乳腺疾病的患者，以及不能耐受其副作用者。對于上述患者，可選用其他藥物。
激素代替療法的藥物為雌激素，可用妊馬雌酮(結合型雌激素)，0.3～0.625mg/d，對于未切除子宮者，建議周期使雌激素，即每天1次，連用3周，再停用1周。報道指出，雌激素治療能減少絕經后婦女心血管疾病危險性的增加，其機制可能是由于藥物改善了血漿脂質濃度(高密度脂蛋白增高、膽固醇和低密度脂蛋白降低)和藥物對動脈的直接作用。如果停用雌激素，那么將在l～2年內迅速地再次發生骨量丟失，同時喪失雌激素帶來的心血管保護作用。對本藥過敏、乳腺癌、診斷未明的陰道或子宮出血、活動的血栓性靜脈炎、血栓形成性疾病以及既往使用此激素引起類似癥狀者禁用。雌激素可減低抗凝藥的作用，與巴比妥、利福平以及其他可誘導肝微粒體酶的藥物合用可降低雌激素的血清水平。雌激素還可降低肝P450酶的活性，與糖皮質激素聯用時可因此影響糖皮質激素的作用與毒性。部分患者服用雌激素可以出現雌激素過度刺激的癥狀，如不正常的或大量的子宮出血、乳房痛，部分患者還可以出現液體潴留。長期服用雌激素治療增加了子宮內膜增生的危險性，加用黃體酮能抵消此副作用，對于子宮已切除者則不須加用孕激素。服用雌激素患者應定期接受包括婦科檢查在內的全面體檢以及乳腺檢查和攝影。出現黃疸以及不能控制的高血壓時應停藥。手術前2周應停藥，以免引起血管栓塞。
雖然激素代替療法治療骨質疏松的療效確切，但2002年7月美國的一項研究結果顯示，雌激素加孕激素替代療法預防心血管疾病弊大于利，為此美國國立衛生院(NIH)建議停止預防目的的雌激素替代治療。美國NIH下屬的國立心肺血液研究所進行了一項命名為婦女健康倡議、采用雌激素加孕激素為預防目的的激素替代療法的研究，該研究是一項隨機對照的一級預防研究，從1993年開始，原計劃持續8.5年，預計于2002年3月結束。出于安全性考慮，在平均隨訪了5.2年后，該研究于2005年5月31日終止。WHI共納入了16,608名50～79歲的絕經后有完整子宮的婦女，其中8,506名婦女隨機接受雌孕激素聯合治療，8,102名婦女隨機接受安慰劑治療。研究在美國的40個臨床中心進行。該試驗采用雌激素加孕激素聯合治療(妊馬雌酮0.625mg/d，醋酸甲羥孕酮2.5mg/d)，每天1次。到目前為止的WHI結果顯示，與安慰劑相比，雌孕激素聯合療法的轉歸為：腦卒中增加4l%;心臟病發生增加29%;靜脈血栓形成率加倍;總的心血管疾病增加22%，乳腺癌增加26%，結腸癌減少37%，髖關節骨折減少1/3，總的骨折減少24%，兩組間總死亡率無差異。上述結果的危險/益處比不能滿足一級預防慢性病干預的需要。WHI的結果提示該方法對心血管疾病和乳腺癌的實際弊端可能超過預防骨質疏松帶來的益處。鑒于此，在選擇雌激素加孕激素治療骨質疏松時應慎重，必須結合患者情況權衡利弊。
雌二醇(estradio1)：能減輕骨吸收增加成骨細胞活性，多項研究表明雌二醇能阻止脊柱和髖骨的骨量丟失，建議絕經后即開始服用，在耐受的情況下終身服用。成人0.1mg/d，周期服用，即連用3周，停用1周?？山浧つw貼膜使用，每天釋放雌二醇的量不小于0.05mg，必要時調整劑量以控制絕經期癥狀。過敏、乳腺癌、血栓性靜脈炎以及診斷不清的陰道出血禁用。另有炔雌醇(ethinylestradio1)和炔諾酮(norethindrone)屬于孕激素，用來治療中到重度的與絕經期有關的血管舒縮癥狀，1片/d。
雄激素：研究表明對于性激素嚴重缺乏所致的骨質疏松癥男性患者，給予睪酮替代治療能增加脊柱的BMD，但對髖骨似乎無效，因此雄激素可視為一種抗骨吸收藥。
睪酮(testosterone)：肌內注射每次200mg，每2～4周1次，可用于治療性腺功能減退的BMD下降患者。腎功能受損以及老年患者慎用睪酮，以免增加前列腺增生的危險;睪酮可以增加亞臨床的前列腺癌的生長，故用藥需監測前列腺特異抗原(PSA);還需監測肝功能、血常規以及膽固醇;如出現水腫以及黃疸應停藥。用藥期間應保證鈣和維生素D的供應。另有外用睪酮可供選擇。
(2)選擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen receptor modulators，SERMs)：該類藥物在某些器官具有弱的雌激素樣作用，而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。SERMs能防止骨質疏松、還能減少心血管疾病、乳腺癌和子宮內膜癌的發生率。這類藥物有雷洛昔芬(raloxifene，商品名Evista)，為非類固醇的苯駢噻吩(nonsteroidal benzothiophene)，是雌激素的激動藥，能遏制骨吸收、增加脊柱和髖部的BMD，能使錐體骨折的危險性下降40%～50%，但療效較雌激素差。該藥適用于不愿服用雌激素或因病不能服用雌激素的具有中度骨質疏松癥危險的婦女，尤其是那些具有絕經期血管舒縮綜合征(如燥熱、臉紅)的婦女以及具有發生心血管疾病和乳腺癌危險的婦女。絕經前婦女禁用，也不推薦和雌激素替代療法，Evista的劑量為60mg/d。該藥具有拮抗華法林的作用，禁止和陰離子交換樹脂(如考來烯胺)同時服用，與地西泮(安定)、二氮嗪、利多卡因等高蛋白結合率的藥物聯用時應謹慎。長期制動和手術前3天停用，以免引起血栓形成。
(3)二磷酸鹽類(Bisphosphonates)：二磷酸鹽類是骨骼中與羥基磷灰石相結合的焦磷酸鹽的人工合成類似物，能特異性遏制破骨細胞介導的骨吸收并增加骨密度，具體機制仍未完全清楚，考慮與調節破骨細胞的功能以及活性有關。禁用于孕婦以及計劃懷孕的婦女。第一代命名為羥乙基膦酸鈉(etidronate disodium)稱依替膦酸鈉，治療劑量有遏制骨礦化的不良反應，因此主張間歇性、周期性給藥，每周期開始時連續服用羥乙基膦酸鈉2周，每天400mg然后停用10周，每12周為一個周期。服用羥乙基膦酸鈉需同時服用鈣劑，如能堅持連用3年，可使骨質疏松癥患者的椎骨估量增加5.7%，股骨頸骨量的增加相對小些。骨活檢的結果顯示，這種周期療法不影響骨礦化。
近年來不斷有新一代的磷酸鹽應用于臨床，如氨基二磷酸鹽(alendronate，阿侖屈酯)、利塞膦酸(利塞膦酸鈉)(risedronate sodium，商品Actonel)、氯瞵酸(氯甲二磷酸鹽)(coldronate，商品bonefos，骨膦)以及帕米膦酸納(pamidronate，商品名Aredia，阿可達)等，遏制骨吸收的作用特強，治療劑量下并不影響骨礦化。阿侖膦酸鈉(alendronate，商品名fosamax，福善美)證實能減輕骨吸收，降低脊柱、髖骨以及腕部骨折發生率達50%，在絕經前使用可以阻止糖皮質激素相關的骨質疏松癥。預防劑量5mg/d，治療量10mg/d或70mg/周。服用本藥后需站立或保持坐位30min，低鈣血癥、食管功能異常以致影響藥物經食道排空。與含鈣藥物以及其他多價陽離子共同服用時，建議分開服用，至少相隔30min。同時服用阿司匹林和NSAIDs可增加胃腸道反應。有上消化道疾病、腎功能不全(肌酐清除率<35ml/min)時慎用;服藥期間保證足夠的鈣和維生素D的攝入。如出現嚴重的胃腸反應，如吞咽困難、吞咽痛、胸骨后疼痛以及胃燒灼感加重時應停藥。目前國產的二磷酸鹽有固邦，服用方法同辛伐他汀的阿侖膦酸鈉。利塞膦酸能阻止骨吸收，增加骨密度，在脊柱與股骨頸分別5%和1.6%。絕經的婦女連續服用利塞膦酸3年，椎體骨折和椎體外骨折的發生率分別下降41%和39%。利塞膦酸的劑量為5mg/d，新近上市35mg的劑型，為每周服用1次，療效與5mg/d相當。骨膦主要作用于骨組織，其作用機制是防止羥基磷灰石結晶溶解和直接遏制破骨細胞活性，從而遏制骨的吸收。骨膦可導致破骨細胞產生形態學變化例如細胞包含物的損耗(如溶酶體)和皺狀緣收縮。已有證據表明，骨膦還可遏制不同的中介物，如遏制酸液的產生、前列腺素的合成以及溶酶體的釋放，間接降低破骨細胞的活性。骨膦的理化性質和羥乙基膦酸二鈉(EHDP)類似，但其潛在的遏制破骨細胞的活性功能較EHDP高10倍，而對骨礦吸收無影響。骨膦對鈣和礦物質具有極強的吸附性，主要在骨骼中發揮作用。骨膦有膠囊、片劑以及注射液供選擇。帕米膦酸鈉是破骨細胞性骨溶解的遏制劑，能牢固的吸附在骨小梁表面，形成一層保護膜，阻止破骨前體細胞吸附于骨，以及隨后轉化成為成熟破骨細胞的過程。帕米膦酸鈉為靜脈使用。上述藥物中，以阿侖膦酸鈉最常用于治療和防止骨質疏松癥。
(4)降鈣素(Calcitonin)：降鈣素為一種肽類激素，可以快速遏制破骨細胞活性，緩慢作用可以減少破骨細胞的數量，具有止痛、增加活動功能和改善鈣平衡的功能，對于骨折的患者具有止痛的作用，適用于二磷酸鹽和雌激素有禁忌證或不能耐受的患者。國內常用的制劑有降鈣素(Miacalcin，鮭魚降鈣素)和依降鈣素(益鈣寧)。降鈣素有腸道外給藥和鼻內給藥2種方式，胃腸外給藥的作用時間可持續達20個月。降鈣素(密鈣息)的使用方法是每天噴200U，兩鼻孔交替使用，或100U肌內注射或皮下注射，或靜脈給藥皆可。接受降鈣素鼻內給藥治療的患者應該定期檢查鼻腔，如有嚴重的鼻腔潰瘍應停藥;長期靜脈給藥的患者應防止低鈣血癥所致的手足搐搦并應定期檢查尿沉渣。
(5)維生素D和鈣：維生素D及其代謝產物可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D(如羅蓋全、阿法骨化醇)可以促進骨形成，增加骨鈣素的生成和堿性磷酸酶的活性。服用活性維生素D較單純服用鈣劑更能降低骨質疏松癥患者椎體和椎體外骨折的發生率。另有維生素D和鈣的聯合制劑可供選擇，治療效果比較可靠。
(6)氟化物：氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎體和髖部骨密度，降低椎體骨折發生率。每天15～20 mg的小劑量氟，即能有效地刺激骨形成且副作用小。單氟磷酸鹽(Monoflurophospate，MFP)通過水解酶的作用在小腸緩慢釋放，可持續12h。特樂定(Tridin)的有效成分為單氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸鈣，每片含氟5mg，元素鈣150mg，3次/d，與進餐時嚼服。本藥兒童及發育時期禁用。
對于接受治療的骨質減少和骨質疏松癥的患者，建議每1～2年復查BMD一次。如檢測骨的更新指標很高，藥物應減量。為長期預防骨量丟失，建議婦女在絕經后即開始雌激素替代治療，至少維持5年，以10～15年為佳。如患者確診疾病已知會導致骨質疏松，或使用明確會導致骨質疏松的藥物，建議同時給予鈣、維生素D以及二磷酸鹽治療。
5.外科治療 只有在因骨質疏松癥發生骨折以后，才需外科治療，其目的在于治療骨折，盡早恢復正常功能。
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