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　　一、乳腺癌常見癥狀

　　乳房腫塊、乳腺癌的遠處轉移、乳暈深部可捫及腫塊、腋下淋巴腫大、胸大肌外側緣處如花生米大小的腫塊乳頭侵蝕、老年男性乳房無痛性腫塊、溢乳

　　二、乳腺癌癥狀

　　乳腺癌的早期可無癥狀，隨著病情發展，可能表現出局部及全身癥狀。

　　(1)腫塊：是乳腺癌的**癥狀。國外報道，多數腫塊位于外上象限，其次是內上及乳頭乳暈區，下方較少。腫塊大小不一，以2～3cm大小比較常見，多為單發，偶可多發。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界欠清，一般都為硬結，活動度都較差。

　　(2)疼痛：多數乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀。由于疼痛發生較少，乳腺癌不易被早期發現。疼痛常表現為乳腺刺痛，脹痛或隱痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現周期性疼痛。

　　(3)乳房皮膚改變：乳腺組織被位于皮下的淺筋膜所包繞，深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連，當乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時，會牽拉皮膚，使局部皮膚凹陷，如同酒窩，稱之為“酒窩征”。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現，在患側手臂上下活動時更為明顯。

　　①發紅及腫脹：生長較快，體積較大的腫瘤，可出現皮膚表淺靜脈怒張，腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表面時皮膚可發紅。如癌細胞阻塞了皮下淋巴管，即可出現皮膚水腫，出現桔皮樣變。

　　乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型，皮膚顏色淺紅或深紅，由局限的一塊很快擴展到大部分乳腺，乃至全乳(圖14)。觸診時，整個乳腺增厚、變硬，皮溫增高，且腫脹、粗糙，有明顯的桔皮樣變。

　?、谄つw破潰：腫瘤發展到晚期，腫塊長大，可使皮膚隆起，如血供不足，隨著皮膚發紅，變薄，可發生破潰。患者常伴疼痛，有時劇痛難忍。由于創面有大量的壞死組織及血性分泌物滲出，患者常因此出現消瘦、貧血征象。(圖15)

　?、燮つw結節：結節分布在病變周圍的皮膚時，稱衛星結節，它是癌細胞沿淋巴管、乳腺導管或皮下筋膜梁索直接浸潤于皮膚所致。衛星結節可單個或數個，后者多呈分散分布。

　?、苕z甲癌：數個皮膚結節融合成片，覆蓋整個患側胸壁，并可延及腋窩至背部，甚至可超過胸骨中線，延伸到對側胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲，故稱為鎧甲癌(圖16)。

　　(4)乳腺輪廊改變：當腫塊較大時，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。當腫瘤累及皮膚或胸肌時，可使乳房變硬，縮小。病人端坐時，患側乳腺可提高。(圖17)。

　　(5)乳頭乳暈改變：

　?、偃轭^回縮及朝向改變：乳頭扁平、回縮、凹陷、朝向改變，直至完全縮入乳暈下，看不見乳頭。乳腺癌所致的乳頭下陷與先天性乳頭內陷不同。后者經常可用手牽拉提出，而乳腺癌所致的乳頭回縮不可能被拉出，而且凹陷的乳頭下或周圍可捫及腫塊。(圖18)。

　　②乳頭的濕疹樣改變：最初為乳頭瘙癢，乳頭上皮增厚、脫屑、滲液，逐漸出現糜爛，糜爛而反復結痂、剁脫，乳暈皮膚剝脫后出現紅色肉芽，乳頭可慢慢變平，最后消失。

　　(6)乳頭溢液：乳頭溢液伴腫塊者，乳腺癌所占的比例較大。溢液可以是無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等;可以呈水樣、血樣、漿液性或膿性;溢液量可多可少，間隔時間也不一致。

　　區域淋巴結腫大：

　　①腋淋巴結轉移：最為常見，轉移灶較小時，淋巴結不腫大，或腫大不明顯，較難觸及。轉移病變一般是累及胸肌外側淋巴結，觸之多較硬，不規則，活動度欠佳。

　　②鎖骨上淋巴結：轉移淋巴結多位于左側鎖骨上窩或右側鎖骨上窩，病灶較硬，一般較小。(圖19)

　　③內乳淋巴結：轉移常不顯著，術前無確診的方法，只有腫瘤生于乳房內半部時，則在超治療于手術時才能發現。

　?、苌现[由腋窩淋巴結廣泛轉移：觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉移淋巴結。

　　(8)遠處轉移表現：乳腺癌可經血液或淋巴途徑發生遠方轉移，好發部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見。

　　①肺及胸膜轉移：肺是乳腺癌常見的轉移部位，常表現為結節性多發轉移，多為雙側。可出現咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等。胸膜轉移主要表現為咳嗽，疲乏、虛弱、呼吸困難，部分患者有胸痛。

　?、诠寝D移：最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨，亦可出現在肩胛骨、顱骨等。主要表現為疼痛。

　　③肝轉移：肝轉移灶較小時，并無特殊癥狀，當腫塊較大，或較廣泛時可出現肝腫大、肝區疼痛、食欲下降、腹脹等。晚期可出現黃疸腹水等癥。

　?、苣X轉移：腦轉移主要表現為腦膜及腦實質轉移，頭痛及精神狀態改變是常有的癥狀，并可出現腦功能不全，視力障礙等。如脊膜受到侵及可出現背痛、感覺障礙、膀胱功能障礙、排尿困難等。

　　三、乳腺癌診斷

　　乳腺癌的診斷方法很多，常用的是乳腺鉬靶片，最準確是病理診斷。一般先行影像檢查，如有懷疑再進行病理檢查。隨著西醫的病理結果與中醫證型密切關系的深入研究，乳腺的中醫診斷也不可輕視，診斷的最終目的是治療，中西醫聯合診斷會對合理的中西醫綜合治療起到重大的推動作用。

　　1、乳腺癌的診斷方法-西醫影像檢查

　　乳腺癌的早期檢出影像檢查占重要地位。

　?、俪暀z查 :乳腺腫塊內微小鈣化、邊緣毛刺征、縱橫比大于 1 ，癌的可能性最大。通過半定量法和彩色撲獲技術觀察癌腫血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度對鑒別良、惡性腫瘤有很大幫助。穿入型血管和MVD對診斷乳癌有較高敏感性。

　?、贛RI檢查 :采用順磁對比劑強化再行MIP重建對乳癌的顯示率為 1 0 0 %。MRS強烈提示乳癌組織內膽堿水平增高 ，水 /脂肪比率明顯大于正常組織 ，是診斷乳癌重要標準。

　?、跜T檢查 :薄層掃描能發現直徑 0 .2cm癌灶 ，乳癌增高的相關參數和MVD密切相關。較好顯示轉移淋巴結情況。

　　④X線檢查 :對乳癌鈣化灶的檢出有優勢 ，X線數字攝影有助CAD。MWA和CMRP技術能提高判定乳癌的可靠性。

　　⑤紅外熱像圖 :通過數字化定量系統對乳癌熱區溫度量化分析 ，標定病變中心與周圍組織溫差 ，判斷腫塊良、惡性。

　?、尬撚跋?:對缺乏影像特征的微小病灶開展超聲引導活檢、3D CE PDU改善超聲呈像CT引導下活檢定性

　　2、西醫診斷乳腺癌方法的評價

　　綜合評價針吸細胞學檢查，癌細胞DNA 含量分析，癌胚抗原檢測和乳腺鉬靶片在診斷乳腺癌中的作用;針吸細胞學檢查診斷符合率最高，為85.35 %;流式細胞術測定細胞DNA 含量的假陽性率最高，為34.20 % ;鉬靶X 攝片的假陰性率最高，為44.54 % ;而4項指標聯合診斷使乳腺癌診斷符合率提高到92.35 %，假陽性率降至1.96 %，假陰性率降至5.93 %。4項指標聯合診斷可以明顯提高乳腺癌的正確診斷率，并有助于早期診斷。

　　乳腺針吸細胞病理學不僅對乳腺疾病診斷有重要適用價值，而且對乳腺癌早期診斷及分型診斷有重要價值，特別對鑒別乳腺增生及乳腺纖維腺瘤有否癌變有重要指導意義。穿刺成功率高達100%，早期診斷率16.9%，總診斷準確率高達 98.6%，乳腺針吸細胞病理學具有創傷小、簡單快速、安全可靠、經濟實用、結果準確等優點，各項技術指標明顯高于傳統診斷方法，是目前任何方法無法取代的，有較高推廣實用價值。

　　3、中醫證型與西醫病理的相關性

　　研究肝郁痰凝型乳腺癌的鉬靶X線影像特點，探討其病理基礎。例肝郁痰凝型乳腺癌中，乳腺類型以致密型及混合型居多(占78%)。異常血管征及透環征出現頻率較高(占80%以上)。腋淋巴結轉移出現頻率偏低(占12%)。

　　四、乳腺癌分期及分類

　　目前最常用的國際TNM分類分期是為統一治療設計和分析治療效果，國際間共同遵守的方案。

　　(1)TNM分期系統的一般法則：TNM分期系統主要依據為疾病所累及的解剖范圍，分類僅適用于癌，并需組織學證實。

　　T(Primary tumor)：原發腫瘤的范圍，應有體格檢查及影像學檢查的資料。

　　N(regional nodes)：區域淋巴結，分類依據體格檢查及影像學檢查。

　　M(metastasis)：遠方轉移狀況，應根據體格檢查及影像學檢查。

　　(2)國際緩癌聯盟(UICC)分類分期：

　?、倥R床分類：

　　T：原發腫瘤。

　　Tis浸潤前期癌(原位癌)，非浸潤性導管癌，非浸潤性小葉癌，局限于乳頭乳腺實質內無明顯腫塊的Paget病

　　T0乳腺內未觸及腫瘤。

　　T1腫瘤最大直徑≤2.0cm。

　　T1a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

　　T1b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

　　T2腫瘤最大直徑>2.0cm，但≤5.0cm。

　　T2a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

　　T2b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

　　T3腫瘤最大直徑>5.0cm，或腫瘤為兩個或更多。

　　T3a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

　　T3b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

　　T4無論腫瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮膚，胸壁指肋骨，肋間肌和前鋸肌，不包括胸大肌。

　　T4a腫瘤與胸壁固定。

　　T4b乳房皮膚水腫、浸潤或潰瘍(包括桔皮樣變，或局限于同側乳房的衛星結節)。

　　T4c包括T4a和T4b均存在。

　　T4d炎性乳腺癌。

　　Tx腫瘤灶已被切除，資料不詳。

　　N：區域淋巴結。

　　N0同側腋窩未觸及活動的腫大淋巴結。

　　N1同側腋窩有活動的淋巴結。

　　N1a考慮淋巴結內無轉移。

　　N1b考慮淋巴結內有轉移。

　　N2同側腋窩淋巴結融合成團或與其他組織粘連。

　　N3同側鎖骨上、下淋巴結內轉移或有上肢水腫(上肢水腫或因淋巴管阻塞所致)。

　　Nx淋巴結情況不詳。

　　M：遠處轉移。

　　M0無遠處轉移證據。

　　M1有遠處轉移，包括皮膚浸潤超過同側乳房。

　　M1用下列標志進一步指明范圍：

　　肺PUL：骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;腦BRA;皮膚SKI;淋巴結LYM;其他OTH。

　?、谂R床分期：

　　Tis原位癌：乳頭Paget病，非浸潤性導管癌，非浸潤性小葉癌。

　?、衿?T1a N0-1aM0。

　　T1b N0-1bM0。

　　T0 N1bM0。

　　Ⅱ期 T1a-1bN1bM10。

　　T2a-2b N0-1aM。

　　T2bN1bM0。

　　Ⅲ期 任何T3和任何NM0。

　　任何T和任何N2M0。

　　任何T和任何N3M0。

　?、羝?任何T，任何N，M1。

　　(3)美國癌癥聯合會(TJCC)與國際緩癌聯盟聯合制定的TNM分類分期：

　?、賂NM分類：

　　T：原發腫瘤。

　　Tx 原發瘤未確定。

　　T0 原發瘤未觸及。

　　Tis 原發癌：導管內癌，小葉原位癌或未觸及乳頭Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類)。

　　T1 腫瘤直徑最大≤2.0cm。

　　T1a 腫瘤最大直徑≤0.5cm。

　　T1b 腫瘤最大直徑<1.0cm，>0.5cm。

　　T1c 腫瘤最大直徑>1.0cm，但≤2.0cm。

　　T2 腫瘤最大直徑>2.0cm，<5.0cm。

　　T3 腫瘤最直徑>5.0cm。

　　T4 不論腫瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨，肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌)。

　　T4a 侵犯胸壁。

　　T4b 乳房皮膚水腫(包括桔皮樣變)，潰瘍及同側乳房出現衛星結節。

　　T4c 以上兩種情況共存(T4a+T4b)。

　　T4d 炎性乳腺癌。

　　N：區域淋巴結。

　　Nx 無法對區域淋巴結作出評估。

　　N0 無區域淋巴結可觸及。

　　N1 同側腋窩有單個或多個轉移淋巴結。

　　N2 同側腋窩有單個或多個相互融合或與其他組織固定的轉移淋巴結。

　　N3 同側單個或多個內乳淋巴結轉移。

　　M：遠處轉移。

　　Mx 不能確定有無遠處轉移。

　　M0 沒有遠處轉移。

　　M1 有遠處轉移(包括同側鎖骨上單個或多個淋巴結轉移)。M1時用相應的符號標記出具體部位。

　?、赥NM分期：

　　0期 TisN0M0。

　?、衿?T1 N0M0。

　?、騛期 T0N0M0。

　　T1N1M0。

　　T2N0M0。

　?、騜期 T2N1M0。

　　T3N0M0。

　?、骯期 T0N2M0。

　　T2N2M0。

　　T2N3M0。

　　T3N1M0。

　?、骲期 T4任何NM0。

　　任何TN3M0。

　　Ⅳ期 任何T任何NM1。

　　③病理分類(PTNM)：

　　PT 原發腫瘤(與上述T分類一致)。

　　PN 區域淋巴結。

　　PNx 無法對區域淋巴結作出的病人(包括淋巴結前已切除或沒有切除的淋巴結供病理研究)。

　　PN0 組織學檢查無區域淋巴結。

　　PN1 同側腋窩可觸及轉移的單個或多個淋巴結。

　　PN1a 只有微小轉移(<0.2cm)。

　　PN1b 有1個或多個轉移灶(>0.2cm)。

　　PN1bi 有單個或3個淋巴結轉移，任何一個均>0.2cm，但轉移淋巴結直徑為<2.0cm。

　　PN1bii 4個或4個以上的轉移淋巴結，任何一個轉移灶均>0.2cm，但轉移淋巴結直徑均<2.0cm。

　　PN1biii 轉移灶1個已侵出淋巴結包膜，但淋巴結最大直徑均<2.0cm。

　　PN1biv 轉移淋巴結最大直徑≥2.0cm。

　　PN2 同側腋窩轉移淋巴結相互融合或侵及其他組織粘連固定。

　　PN3 同側內乳區淋巴結有轉移可觸及。

　　PM 有遠處轉移(與上述分類一致)。

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