1.醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部-科室-病區(qū)三級(jí)管理體系。

　　2.各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織要建立質(zhì)量管理制度、評(píng)價(jià)體系、制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);有年、季度、月質(zhì)量管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施、記錄及總結(jié)。

　　3.護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行常態(tài)督導(dǎo)巡查，每季度進(jìn)行節(jié)假日及夜間巡查≥3次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、協(xié)助解決問題，并有可追溯性記錄。每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并公示。

　　4.護(hù)理部對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、中心手術(shù)室、供應(yīng)室、母嬰同室、產(chǎn)房、胃鏡室、血液凈化室護(hù)理質(zhì)量設(shè)有專人負(fù)責(zé)。

　　5.護(hù)理部設(shè)有專人負(fù)責(zé)年度護(hù)理質(zhì)量綜合排名末位的病區(qū)，每周至少參加一次晨交班，參加科室質(zhì)量分析例會(huì)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)分析質(zhì)量下降原因，提出改進(jìn)措施。

　　6.科室及病區(qū)每月對(duì)其所在部門進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、公示，并有可追溯性記錄。

　　7.堅(jiān)持護(hù)理質(zhì)量公示制度。

　　(1)明示各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

　　(2)定期將質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示。

　　(3)護(hù)理部對(duì)季度質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)中成績(jī)突出、進(jìn)步大的科室向相關(guān)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)通報(bào)表?yè)P(yáng)。

　　(4)護(hù)理部對(duì)季度質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)中出現(xiàn)單項(xiàng)否決和不達(dá)標(biāo)的科室向相關(guān)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)通報(bào)并填寫《護(hù)理質(zhì)量檢查反饋書》(見附表1)，并要求科室提出整改措施，填寫《護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)單》(見附表2)。

　　8.各級(jí)管理者有責(zé)任對(duì)本部門規(guī)章制度與疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行更新修訂，更新周期不大于三年。

　　9.制度與常規(guī)修訂程序

　　(1)各級(jí)管理者廣泛收集意見和建議，各級(jí)人員對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給相應(yīng)管理者。

　　(2)護(hù)理部、科室對(duì)需要更新增訂的制度與常規(guī)完成初步修訂。

　　(3)將初步修訂稿發(fā)至科室或相關(guān)人員征求修改意見。

　　(4)召開相應(yīng)質(zhì)量管理組會(huì)議，討論通過(guò)后定稿下發(fā)。