1. 高血壓：是腦卒中和TIA的主要危險因素。基線收縮壓每增加10mmhg，腦卒中發病相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmhg，危險性增加46%。鈣離子通道阻滯劑、ACEI類較常用。推薦意見：對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療。在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應到達≤140/90mmhg，理想應達到130/80mmhg。

　　2. 糖尿病：

　　①　糖尿病血糖控制目標HbA1c3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥觀察，I級推薦，A級證據);老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯合使用時，應注意合理配伍并監測不良反應(III級推薦，C級證據)

　　④　對有腦出血病史或腦出血風險高者應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物(II級推薦，B級證據)

　　二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療

　　1. 頸動脈內膜剝脫術carotid endarterectomy，CEA：

　　①　癥狀性頸動脈狹窄70-99%者，推薦實施CEA(I級推薦，A級證據)

　　②　癥狀性頸動脈狹窄50-69%者，根據年齡、性別、伴發疾病及**癥狀嚴重程度等實施CEA(I級推薦，A級證據)，可能最適于近期(2周內)出現半球癥狀、男性、大于75歲患者(III級推薦，C級證據)。

　　③　建議在最近一次缺血事件發生后2周內施行CEA(II級推薦，B級證據)。

　　④　不建議給頸動脈狹窄70%)的患者，無條件做CEA時，可考慮性CAS(IV級推薦，D級證據)。如果有CEA禁忌或手術不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS(II級推薦，B級證據)。對于高齡者行CAS要慎重。

　　②　癥狀性顱內動脈狹窄患者行血管內治療可能有效(II級推薦，B級證據)。

　　③　支架植入術前即給予氯吡格雷和阿斯匹林聯用，持續至術后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月(IV級推薦，D級證據)。

　　④

　　三、心源性栓塞的抗栓治療

　　(一)房顫

　　綜合分析指出，華法令減少房顫者的腦卒中復發率和所有血管事件約50%，同時增加出血機會，但沒有顱內出血的報道。09年ACTIVE二期研究表明，華法令組比**+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點(腦卒中、心梗、栓塞和血管性死亡)發生率明顯低，兩組大出血發生率相似;對于不能接受口服華法令的房顫者，氯吡格雷聯合阿斯匹林治療相比單用**，顯著減少主要血管事件，大出血和顱內出血顯著升高，但致命性出血和出血性腦卒中沒有顯著增加。

　　①　房顫(包括陣發性)的缺血性腦卒中和TIA者，推薦使用適當劑量的華法令口服，預防再發的血栓栓塞事件。維持INR 2.0-3.0(I級推薦，A級證據)

　　②　對于不能接受抗凝者，推薦使用抗血小板治療(I級推薦，A級證據)。氯吡格雷+** 優于 單用 **。

　　(二)急性心梗和左心室血栓

　　急性心梗并發腦卒中者，其復發率極高。危險因素：前壁心梗、高血壓、房顫、腦卒中病史、高齡等。

　　①　急性心梗并發缺血性腦卒中和TIA者應使用**75-325mg/d(I級推薦，A級證據)。(ACC/AHA在急性ST段抬高型心梗治療指南中推薦盡早使用**160-325mg/d，并在以后使用75-160mg/d進行二級預防，如不能使用**，則考慮氯吡格雷75mg/d或華法令，后者 INR 2.5-3.5)

　　②　對于有左心室血栓的急性心梗并發缺血性腦卒中和TIA者，推薦使用華法令至少3個月，最長1年，控制INR在2.0-3.0。

　　(三)瓣膜性心臟病

　　1. 二尖瓣狹窄：抗凝治療適應范圍：①合并房顫;②以前有過栓塞事件(即使是竇性心律);③伴有左心房血栓

　　2. 心臟瓣膜修補術或人工心臟瓣膜

　　v 推薦意見：

　　1) 對于有風濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA者，無論是否合并房顫，推薦使用華法令抗凝，INR2.0-3.0(III級推薦，C級證據);不建議在抗凝基礎上加用抗血小板藥以避免增加出血性并發癥的風險(III級推薦，C級證據)。

　　2) 對于已規范使用抗凝的風濕性二尖瓣病變者，仍出現復發性栓塞事件的，建議加用抗血小板藥(III級推薦，C級證據)。

　　3) 對于缺血性腦卒中和TIA的二尖瓣脫垂、主動脈瓣病變者，可采用抗血小板藥(III級推薦，C級證據)。

　　4) 對于有缺血性腦卒中和TIA病史伴有二尖瓣關閉不全、房顫和左心房血栓建議使用華法令對于有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣環鈣化者，可考慮抗血小板或華法令(IV級推薦，D級證據)。

　　5) 對于有人工機械瓣的缺血性腦卒中和TIA患者，抗凝INR2.0-3.0;對于INR達目標值，如出現缺血性腦卒中和TIA發作，可加用抗血小板藥(III 級推薦，C級證據)。

　　(四)心肌病和心力衰竭

　　①　對于有擴張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦華法令抗凝INR2.0-3.0;或抗血小板治療預防腦卒中復發(III級推薦，C級證據)。< 在涉及心肌病變合并血栓事件的預防方面，必需抗凝。擴張性心肌病者的心房心室擴大，心腔內形成附壁血栓很常見，對于有房顫或深靜脈血栓形成等發生栓塞性疾病風險且沒有禁忌癥的患者口服**75-100mg/d，預防附壁血栓形成。對于已有附壁血栓形成和發生血栓栓塞的患者**長期抗凝，口服華法令 2.0-3.0>

　　②　對伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，，使用抗血小板治療(III級推薦，C級證據)。

　　四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

　　非心源性指由于動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、其他少見病因或病因不明所導致的缺血性腦卒中和TIA。

　　(一)抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預防中的應用

　　1. **：50-mg/d能降低腦卒中的再發，但大劑量與小劑量在預防血管性事件方面效果相似，并且大劑量使胃腸道出血風險增高。

　　2. 氯吡格雷：在預防血管性事件方面優于**。對高危患者(曾發生腦卒中、外周動脈疾病、癥狀性冠狀動脈疾病或糖尿病)，其效果可能更明顯。

　　3. 雙嘧達莫：可減少血管性：事件發生率，尤其對于腦血管組。但不比**有效。

　　4. 雙嘧達莫+**：比單用更好;與氯吡格雷療效相當;但聯用時出血風險顯著高于氯吡格雷單用。頭痛是用該復方制劑時常見不良事件，可降低患者依從性。

　　5. 氯吡格雷+**：不比單用氯吡格雷好，但出血風險增高。12個月內發生急性冠脈事件或行冠脈支架植入術者，聯合用能降低新發血管事件。

　　6. 新型抗血小板藥：三氟柳(選擇性環氧化酶遏制劑)與西洛他唑(cAMP磷酸二酯酶遏制劑)組、**與三氟柳組嚴重血管事件發生率無差異，三氟柳組出血事件顯著低于**組。

　　v 推薦意見：

　　1) 對于非心源性，除少數情況需要抗凝，大多數均建議抗血小板預防復發(I級推薦，A級證據)

　　2) 抗血小板藥物選擇以單藥為主，氯吡格雷75mg/d，**50-325mg/d都可作為優選(I級推薦，A級證據)。氯吡格雷優于**，尤其對高危患者。

　　3) 不推薦常規使用雙重抗血小板藥物，但對于有急性冠脈疾病(不穩定型心絞痛，無Q波心梗)或近期有支架成形術者，推薦聯合氯吡格雷+**(I級推薦，A級證據)。

　　(二)抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預防中的應用

　　4) 不推薦優選抗凝預防。在某些特殊情況下可考慮：主動脈粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等(IV級推薦，D級證據)。

　　(三)其他特殊情況下的治療

　　1. 動脈夾層：最初3-6個月內有再發腦卒中風險，但6個月后很少再發。

　　①　如果沒有抗凝治療的禁忌癥(如嚴重水腫或者有明顯占位效應的大面積腦梗、夾層延伸到顱內或顱內動脈瘤以及其他)，急性期可考慮靜脈肝素治療，維持 APTT50-70s(或低分子肝素)，隨后改為華法令INR2.0-3.0。夾層形成3個月后復查MRI或血管造影，如夾層消失，停止抗凝，否則繼續抗凝3個月。夾層形成6個月時再次復查MRI或血管造影，如正常，停止抗凝，否則改為長期抗血小板治療(III級推薦，C級證據)。

　　②　存在抗凝禁忌者需要用抗血小板治療3-6個月。隨訪6個月仍然存在動脈夾層，需長期抗血小板治療(III級推薦，C級證據)。

　　③　藥物治療失敗的夾層者可考慮血管內治療或外科治療(III級推薦，C級證據)。

　　2. 高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥水平增加了腦卒中的風險。葉酸、維生素B12與B6攝入量是血漿血漿同型半胱氨酸水平的決定因素，有時葉酸。但補充維生素是否能降低腦卒中復發證據不充分。

　　v 推薦意見：缺血性腦卒中或TIA者，如果伴有高同型半谷氨酸血癥(空腹血漿水平≥16umol/L)，每日予維生素B6、B12和葉酸口服。