慢性乙型肝炎是我國常見的慢性傳染病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規(guī)范慢性乙型肝炎的預防、診斷和治療，中華醫(yī)學會肝病學分會和中華醫(yī)學會感染病學分會組織國內有關專家，在參考國內外**研究成果的基礎上，按照循證醫(yī)學的原則，制訂了《慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡稱《指南》)。其中推薦意見所依據的證據共分為3個級別5個等次[1]，文中以括號內斜體羅馬數字表示。

　　本《指南》只是幫助醫(yī)生對乙型肝炎診療和預防作出正確決策，不是強制性標準;也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時，應充分了解本病的較好臨床證據和現有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的診療方案。由于慢性乙型肝炎的研究進展迅速，本《指南》將根據需要不斷更新和完善。

　　一、病原學

　　乙型肝炎病毒 (HBV) 屬嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因組長約 3.2kb ，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。

　　HBV侵入人體后，與肝細胞膜上的受體結合，脫去包膜，穿入肝細胞質內，然后脫去衣殼，部分雙鏈環(huán)狀HBV DNA進入肝細胞核內，在宿主酶的作用下，以負鏈DNA為模板延長正鏈，修補正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，然后以cccDNA為模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，轉錄成幾種不同長短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遺傳信息，稱為前基因組RNA。后者進入肝細胞質作為模板，在HBV逆轉錄酶作用下，合成負鏈DNA;再以負鏈DNA為模板，在HBV DNA聚合酶作用下，合成正鏈DNA，形成子代的部分雙鏈環(huán)狀DNA，最后裝配成完整的HBV，釋放至肝細胞外。胞質中的子代部分雙鏈環(huán)狀DNA也可進入肝細胞核內，再形成 cccDNA并繼續(xù)復制。cccDNA半壽(衰)期長，很難從體內徹底清除[1,2]。

　　HBV含4個部分重疊的開放讀碼框(ORF)，即前S/S區(qū)、前C/C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。前S/S區(qū)編碼大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S)3種包膜蛋白;前C/C區(qū)編碼HBeAg及HBcAg;P區(qū)編碼聚合酶;X區(qū)編碼X蛋白。

　　前C區(qū)和基本核心啟動子(BCP)的變異可產生HBeAg陰性變異株。前C區(qū)最常見的變異為GA點突變，形成終止密碼子(TAG)，不表達HBeAg。BCP區(qū)最常見的變異是AT/GA聯(lián)合點突變，選擇性地遏制前C mRNA的轉錄，降低HBeAg合成[3]。

　　P基因變異主要見于POL/RT基因片段(349～692aa，即rt1～rt344)。在拉米夫定治療中，最常見的是酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸 -天門冬氨酸(YMDD)變異，即由YMDD變異為YIDD(rtM204I)或YVDD(rtM204V)，并常伴有rtL180M變異，且受藥物選擇而逐漸成為對拉米夫定耐藥的優(yōu)勢株[4](Ⅰ) 。

　　S基因變異可導致隱匿性HBV感染(occult HBV infection)，表現為血清HBsAg陰性，但仍可有HBV低水平復制(血清HBV DNA常105拷貝/ml) ，血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平正常，肝組織學無明顯異常。免疫清除期表現為血清HBV DNA滴度>105拷貝/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)持續(xù)或間歇升高，肝組織學有壞死炎癥等表現。非活動或低(非)復制期表現為HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBV DNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，ALT/AST水平正常，肝組織學無明顯炎癥。

　　在青少年和成人期感染HBV者中，僅5%～10%發(fā)展成慢性，一般無免疫耐受期。早期即為免疫清除期，表現為活動性慢性乙型肝炎;后期可為非活動或低(非)復制期，肝臟疾病緩解。無論是圍生(產)期和嬰幼兒時期，或是在青少年和成人期感染HBV者，在其非活動或低(非)復制期的HBV感染者中，部分患者又可再活動，出現HBeAg陽轉;或發(fā)生前C或C區(qū)啟動子變異，HBV再度活動，但HBeAg陰性，兩者均表現為活動性慢性乙型肝炎。

　　兒童和成人HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者中，于5和10年后發(fā)展為非活動或低(非)復制期的比例分別為50%和70%[13,14](Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我國和亞太地區(qū)對非活動或低(非)復制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分，但有資料表明，這些患者可有肝炎反復發(fā)[8]。對一項684例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化的估計年發(fā)生率為2.1%[15]。另一項對 HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者進行平均9年(1～18.4年)隨訪，進展為肝硬化和HCC的發(fā)生率分別為23%和4.4%[16,17]。發(fā)生肝硬化的高危因素包括病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[18-20](I)。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率高于HBeAg陰性者[1,10,15](Ⅱ-2)。

　　慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代償的年發(fā)生率約3%，5年累計發(fā)生率約16%[10](Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代償期和失代償期肝硬化的5年病死率分別為0%～2%、14%～20%和70%～86%。其影響因素包括年齡、血清白蛋白和膽紅素水平、血小板計數和脾腫大等[10](Ⅱ-2)。自發(fā)性或經抗病毒治療后HBeAg血清學轉換，且HBV DNA持續(xù)轉陰和ALT持續(xù)正常者的生存率較高[10,21](Ⅰ,Ⅱ-3,)。

　　HBV感染是HCC的重要相關因素，HBsAg和HBeAg均陽性者的HCC發(fā)生率顯著高于單純HBsAg陽性者[22](Ⅱ-2)。肝硬化患者發(fā)生HCC的高危因素包括男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)的肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBV DNA持續(xù)高水平(≥105拷貝/ml)等[10](Ⅰ)。在6歲以前受感染的人群中，約25%在成年時將發(fā)展成肝硬化和HCC[23](Ⅱ-2)。但有少部分與HBV感染相關的HCC患者無肝硬化證據。HCC家族史也是相關因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要[24](Ⅱ-3)。

　　四、預防

　　(一)乙型肝炎疫苗預防

　　接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染的最有效方法。我國衛(wèi)生部于年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理，對所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費用需由家長支付;自年起正式納入計劃免疫，對所有新生兒免費接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費;自年6月1日起改為全部免費。

　　乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒[25]，其次為嬰幼兒和高危人群(如醫(yī)務人員、經常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、經常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性彩虹戀或有多個性伴侶和靜脈內注射違禁物者等)。乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h內接種。新生兒的接種部位為大腿前部外側肌肉內，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護率為87.8%[26](Ⅱ-3)。

　　對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24h內盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)建議在出生后12h內，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母或20μg倉鼠**(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果[10,26,27](Ⅱ-3)。也可在出生后12h內先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)[28]。后者不如前者方便，但其保護率高于前者。新生兒在出生12h內注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳[29](III)。

　　對HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫;對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗;對成人建議接種20μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量和針次;對3針免疫程序無應答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1～2個月檢測血清中抗-HBs。

　　接種乙型肝炎疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs