胸膜腔穿刺術(shù)

一、適應(yīng)癥

1.大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對(duì)肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。

2.胸腔積膿時(shí)抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對(duì)膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。

3.抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。

4.通過(guò)胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、緩腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。

二、禁忌癥

1．有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者；

2．大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等；

3．不能合作的病人也相對(duì)禁忌，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號(hào)或18號(hào)）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號(hào)針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。

2、向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署穿刺同意書。對(duì)于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。

四、操作方法

1、體位與穿刺部位的選擇：

①胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間，也可選第三肋間。（此處自肋間隙中點(diǎn)進(jìn)針）。

②胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，一般常取肩胛下角線第7～9肋間，腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間。

③對(duì)于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線或B超定位穿刺點(diǎn)。

2、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)（如之前已有影像學(xué)定位，穿刺前較好通過(guò)查體等方法再次確認(rèn)下穿刺部位）。

3、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。

4、用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過(guò)程中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。

5、用16或18號(hào)胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤(rùn)麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排入大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡(jiǎn)便，但術(shù)者必須認(rèn)清開關(guān)控制方向建議先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。

6、抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。

7、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測(cè)壓抽氣。

8、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻（1～2min），局部消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。